Varikosel Nedir?

 

 

Varikosel, testislerin kirli kanını taşıyan venöz damarların anormal şekildegenişleyip, içlerindeki kanı taşıyamaz olmaları ve neticede kanın geri kaçması durumudur. Bu damarlar, oksijen ve besinler bakımından düşük olan kanı testislerden taşır. Genişlemiş damarlarında oluşan  geriakım  testislerde şişmeye sebep olur ve beklenen perfüzyon ve sağlıklı beslenme gerçekleşmez. Varikosel bacağındaki varisli damarlara benzer bir damar genişlemesidir. Varikosel hastalığı, ergenlik öncesi ve ergenlerde(adolesan) sık görülür, 10 yaşından küçük erkek çocuklarda nadir görülür. Erişkin erkeklerin yaklaşık %15’inde rastlanılır. Sıklıkla sol tarafta bulunur ama nadir de olsa sağ ya da iki taraflı da gelişebilir. Sağ tarafta bulunan varikosel olgularında, karın içinde damarlara bası yapan kitleler bakımından dikkatli olunmalıdır. Varikosel bazen tümör (böbrek tümörü) belirtisi olarak karşımıza çıkabilir. Bu durumda ultrasonografik inceleme ile araştırılır, olmazsa bilgisayarlı tomografi ya da MR görüntüleme ile daha detaylı tetkik edilirler. Varikosel genellikle belirti vermez ve ağrısızdır, ve çoğunlukla tedavi gerektirmez.

Varikosel, erkekte kısırlık nedenleri arasında en sık görülenidir. Normal toplumda %15, çocuğumuz olmuyor diye başvuran erkeklerin yaklaşık %35-40’ında(19-35 yaş grubunda:%24, 40 yaşın üstünde: %48) varikosel tespit edilir. Tedavisi ameliyatla yapılmaktadır. Özellikle mikrocerrahi teknikle yapılan ameliyatlarda başarı oranları daha yüksektir. Tedavi edilmesini takiben de çiftlerin benimde yaptığım klinik bir çalışmada ortalama %38’inde doğal yolla gebelik görülürken, varikosel ameliyatı olamayanlarda bu oran %20 olarak bulunmuştur. Erken tedavi, daha sağlıklı spermlerin üretilmesine ve hatta adolesan varikoseline bağlı küçülmüş  bir testisin büyümesine yardımcı olabilir.

Çok merkezli (meta-analiz) yapılan bir çalışmada çalışmada muayenede varikoseli bulunan erkeklerin ameliyatla tedavi edilmeleri durumunda, ameliyat yapılmayanlardan yaklaşık üç kat kat daha fazla çocuk sahibi olma şansı elde ettikleri gösterilmiştir. Özellikle sperm değerleri bozuldukça bu oranın daha da yükseldiği bilinmektedir. 

 

 

Varikosel Neden Olur?

 

Varikosellerin neden geliştiği kesin bilinmemekle birlikte. Varikosel, yapısal bir bozukluktur ve değişik nedenlerden dolayı gelişmiş olabilir.

 

• Damar içindeki kapakçıkların yetersiz gelişimi nedeniyle olmuş olabilir.
• Özellikle sol taraf testis damarlarında kan basıncının yüksek olması da bunu yapabilir.
• ''Nutcracker” dediğimiz bir fenomenle, testisten çıkan damarların daha büyük damarlar arasında sıkışmasına da bağlı olabilir.
• Ergenlikte testise gelen kan akımının, testisten çıkan kan akımının kaldıramayacağı kadar yüksek olması durumları da varikosel gelişmesinde sorumlu tutulmaktadır. Yani genç erkeklerde hızlı cinsel organ büyümesi ile ilişkili olabilir
• Ama özellikle sağ tarafta görülen varikosel olgularında karın içinde bası yapan kitleler de söz konusu olabilir.

 

 

Varikosel Sperm kalitesi üzerine etkileri

 

Anormal sperm parametrelerine sahip hastaların %25’inde varikosel tespit edilir. Varikoseli olan hastaların ise %35-55’inde anormal sperm parametrelerine sahip olduğu görülür.Varikosel derecesi ne kadar fazla ise sperm parametreleride o derece anormal olarak görülmektedir, derece 3 de bu oran %54’e kadar çıkmaktadır. Varikoselin sperm parametrelinin üzerine ve kısırlığa olan olumsuz etkileri temel olarak hala çok net olmamakla beraber oksidadif stres, ısı artışı, böbrek ve böbreküstü bezinden zararlı maddelerin(metabolitlerin) reflüsü, hormonal dengesizlik ve hiposki(oksjen azlığı) gibi çok faktörlü mekanizmalar suçlanmaktadır.

 

Bu olumsuz etkilerin merkezinde temel olarak oksidatif stres rol oymamakta ve yer almaktadır.Varikoselin derecesi arttıkça oksidadif stres yükü de artmakta ve başarılı bir ameliyattan sonra bu stres ortadan kalkmaktadır.Varikosele bağlı oksidatif sters DNA hasarına neden olmakta hamilelikte düşüklere ve genetik bozukluklaada neden olduğu gösterilmiştir. DNA hasarı DNA fragmantasyon indexi ile değerlendirilmektedir.

 

Aşağıdaki nedenlerden biri ya da bir kaçı sonucu sperm kalitesinde ve üretiminde bozulma görülebilir:

 

• Testisten drene olamayan kirli kanın geriye doğru testis içine yaptığı basınca bağlı staz ve bunun yarattığı oksijen düşüklüğü.
• Testislerde erkeklik hormonu olan erkeklik hormonusalgılayan Leydig hücrelerinde gelişen fonksiyon bozukluğu.
• Sperm hücrelerinin gelişiminde ortaya çıkan bozulma.
• Geriye kaçan kan ile birlikte böbreklerden ve böbreküstü bezden gelen ve toksik maddeler içeren kirli kanın testislere geri akması.
• Testislerde ısı artımı (normalde testisler skrotum içinde vücut ısısından 2 ila 3 derece daha düşük ısıda çalışırlar, bu ısı artarsa sperm üretimi de bozulabilir).
• Gonadotropin ve androjen hormonlarının salgılanmasında bozulmalar.
• Sperm hücreleri ile bunları saran doku tabakaları (lamina propria-ekstrasellüler matriks-germinal epitel) arasında iletişim bozukluğu.
• Genişlemiş damarlar içinde biriken nitrik oksit (NO) varikoseli olan erkeklerde üreme fonksiyonlarını bozarak çocuk olmasını önleyebilir .
• Etkilenen testisin küçülmesi(atrofi). Testis çok sayıda sperm üreten tübüllerden oluşur. Varikoselde bu tübüller zarar görür testis küçülür ve yumuşar. Testisin küçülmesine neyin sebep olduğu açık olammakla beraber venöz kan (kirli kan) birikiminin yarattığı baskıdan söz edilebilir.

 

 

Belirtileri

 

Varikosellerde genellikle semptom olmaz. Bazı durumlarda, künt-keskin ağrıya kadar değişen bir skalada ve derecelerde ağrı olabilir. Ağrı, ayakta ve eforla artar, gün boyunca devam eder, sırt üstü yatınca hasta rahatlar.Varikoseli hasta kendiside  fark edebilir veya rutin bir fizik muayene sırasında veya daha büyük bir yaşta kısırlık değerlendirmesi sırasında ebeveynleriniz veya bir doktor tarafından fark edilebilir.

 

 

Varikoselin tanısı ve Derecelendirilmesi

 

Varikosel tanısında altın standart fizik muayenedir. Ayrıntılı bir tıbbi öykü ve varsa belirtiler tanıda yol göstericidir.Varikosel tanısı klinik muayene ile konulur. Ultrason ve Dopplerin,bazı durumlarda özellikle reflü tespitinde ve miktarını tayin etmede katkısı vardır. Optimal sıcak ortamda ve hasta ayakta iken elle muayene yapılır. Bu sırada ıkındırılarak (Valsalva manevrası) damarlarda gözle fark edilemeyen genişlemeler de hissedilmeye çalışılır.

 

 

Muayene bulgularına göre varikosel 3 dereceye ayrılır:

 

• Derece I: Ancak ıkındırma ile fark edilen, hafif derecede varikosellerdir.
• Derece II: Normal solunumda ama ancak elle muayenede fark edilen, orta derecede varikosel.
• Derece III: İstirahat halinde elle hissedilen ve gözle bile fark edilebilen büyük varikoseller.

 

Fizik Muayen: Fizik muayenede ayakta iken ve/veya ıkınırken ortaya çıkan variköz damarlar tanı koydurur. Şişmiş damarlar “kurtcuk dolu  torba” gibi hissedebilir. Her iki testis boyutlarını karşılaştırmak  için beraber incelenmelidir. Varikoselden etkilenen testis genellikle daha küçüktür. Hasta muayene edilirken önce yatar pozisyonda damarlar kontrol edilir. Bu sırada geriye doğru boşaltılır ve hemen arkasında ayağa kaldırılarak boşalan damarların kanla dolma derecesine bakılır. İşte bu sırada damarlarda ortaya çıkan değişiklikler yukarıdaki skalaya göre derecelendirilir. Varikosel ne kadar büyükse, tedaviden de o kadar fazla yarar sağlanılır.

 

Dopler Ultrasonografik inceleme: Doppler ultrason ile varikosel muayenesi bazı durumlarda istenir. Özellikle skrotumu küçük olan ya da artmış yağ dokusu nedeniyle iyi bir değerlendirme yapılamayan veya önceden ameliyat olmuş şimdi ise kontrole gelen bazı erkeklerde gerekebilir. Ama yine de tanıda asıl olan, elle muayenedir.Dopler USG ayrıca  varikosel ameliyatından sonra semen parametrelerinde yeterince iyileşme olmaması ve başarısız ameliyat ve tekrar ettiği(Nüks) düşünülen hastalarda ve adölesan varikoselin takibinde kullanılmaktadır.

 

Doppler USG de İstirahatta veya hasta ıkındığında damar çapları (3mm ve üstü) ve geri akımın(reflü 2 saniyeden fazla olması) varikosek tanısının doğrulanması için kullanılır, 3mm ven çapında büyük ve 2 sn’den fazla reflüsü olan hastalar ameliyattan fayda görmektedir. Geriye akımın(reflü+) olduğu hastalarda geriye akımın almadığı hastalara göre ameliyat sonrası parametrelerde daha fazla bir iyileşme görülmektedir (%136’ya %61).

 

Adölesan-Ergenlik Varikoseli

 

Ergenlik varikoseli (adölesan varikoseli), Adolesan yaşlarda (11 ile 16 yaş arası) testislerin bulunduğu torbalarda ağrı gibi bulguların yanı sıra, testis gelişiminde gerileme, atrofi (küçülme) ve erişkin yaşlarda sperm değerlerinin bozulması sonucunda kısırlığa yol açabilecek varikosel türüdür. Çocukluk çağı ve adolesan yaş grubundaki varikosel olgularının çoğu herhangi bir belirti vermez. Genelde fizik muayene ile tesadüfen saptanırlar veya aileler tarafından fark edilirler.

 

Fizik muayene yapıldığında, olguların yaklaşık %10’unda etkilenen taraftaki testiste hacim kaybı saptanmaktadır. Adölesan varikoselin görülme sıklığı %15 olmakla beraber, büyümenin hızlandığı 13 yaşından sonra yaşla birlikte artmaktadır. Olguların %90’ında sol varikosel görülürken yaklaşık %10 olguda iki taraflı varikosel   saptanır.Adölesan varikosel değerlendirilirken testis hacmi de ölçülür. Testis hacimlerinin ölçülmesi, varikosel tedavisinin gerekliliği ve varikoselektomi sonrası testis hacimlerinin izlenmesi açısından gereklidir. Testis hacimleri, çeşitli hacim ölçerlerin (orkidometre) yanı sıra ultrasonografi ile de ölçülebilmektedir.

 

Adölesan varikosel de temel amaç kısırlığı önlemek, optimal hormon üretiminin devamını sağlamak ve   testis hacmini korumaktır.  Eğer testis hacminde %20 küçülme yada iki testis arasında 2-3 ml’den fazla fark varsa  ve/veya sperm parametrelerinde kötüleşme varsa ameliyat önerilmektedir. Ameliyatı takiben olguların %50 ila %80’inde testis tekrar normal hacmini kazanabilmekte, sperm parametrelerinde ciddi iyileşmeler elde edilmektedir. Adölesan varikosel tedavi edildiğinde ileride  baba olma şansı, tedavi olmayanlara göre 2-3 kat fazla olduğu saptanmıştır. Bunun yanı sıra çocukluk yaşlarında tedavi olanlarda ileride olacak gebeliklerde düşük yapma oranında olmayanlara göre düşük bulunmuştur.

 

 

TEDAVİ 

 

Varikosel tedavisinin tek yolu cerrahidir, ancak tüm hastalar ameliyattan fayda görmeyebilir. Temel olarak kısırlık şikayeti  olan hastalarda varikosel varsa ve sperm parametrelerinde bozulma varsa varikosel ameliyatı önerilmektedir. Bunların dışında günlük yaşantıyı etkileyecek tarzda ağrı yapıyorsa, adölesan döneminde varikoseli var ve iki testis arasında %20 den fazla küçülme(2-3cc) , ağır bedensel spor veya çalışma hareketi yapanlarda, mevcut varikoselin ilerleyeceği düşünülen hastalar, kozmetik kaygı taşıyan hastalar varikosel ameliyatı için aday hastalardır. 

 

Varikosel ameliyatından sonra sonuçlarını değerlendimek için en az ameliyattan birkaç ay geçmesi beklenir. Bunun nedeni, yeni spermlerin gelişimi ve ameliyatın etkileri yaklaşık 3 ay içinde ortaya çıkmasıdır.Varikoselektomiden sonra sperm parametrelerinden, sayıda bir milimetreküpte ortalama 12 milyon artış, hareketlilik oranında ortalama %10 artış ve morfolojise(sperm yapısında) %3-5 aranında artış saptanmaktadır. Bu ameliyattan sonra spontan gebelik oranı 2.5 kat artmakta, yada kısırlık nedeniyle bu ameliyatı olanlarda  %30-40 oranında gebelik elde edilebilmektedir.

 

Hiç sperm bulunmayan azospermik hastalarda; eğer varikoseli varsa tedavi edildiğinde tüp bebek(mikroenjeksiyon-AVF) için TESE yöntemi ile sperm bulunma olasılığının(2-3 kat) ve gebelik şansının arttığı(2kat),  gebelik durumunda ise düşük yapma oranın(canlı doğum oranı 2 kat) azaldığı saptanmıştır. 

 

Yine Başarısız tüp bebek denemeleri ve başarısız TESE  olanlarda, DNA hasarı(DNA-Fragmantasyon indexi %20’nin üstünde), ve testesteron (hipogonadizim) düşüklüğü şikayeti olan varikoselili hastalar varikosel ameliyatından fayda görebilmektedirler. Ortalama Total testesteron seviyesi ml de ortalama 100ng kadar artışa neden olurken, cinsel istekte ve diğer  testesteron (hipogonadizim) düşüklüğüne bağlı  şikayetlerinde düzelmeler saptanmaktadır.

 

 Cerrahi 

 

Cerrahi girişim, genişlemiş damarların kasıktan küçük bir cerrah kesi ile bu genişlemiş damarlar(testiküler ven, kremasterik-eksternal testiküler venler ve kısmen de vazal venler) bağlanır, böylelikle kirli kan bu genişlemiş damarlar yerine daha sağlıklı damarlara yönlenmiş olur ve zaman içinde bu variköz damarlar atrofiye olarak kaybolur. 

Mikrocerrahi:Cerrahi girişimin  mikroskop altında-mikro cerrahi yöntem- ile yapılması; daha etkin sonuçları elde edilmesini açısından  ve oluşabilecek komplikasyonların en aza indirilmesi açısından tercih edilmesi gereken bir yöntemdir. Bu yöndemle çıplak gözle görülemeyen lenf damarları korunur ve oluşabilecek komplikasyon görülme riski azalır, lenfatik akış engellenmemiş olur. 

Laparoskopik: Varikoselektomi Laparaskopik olarakta yapılabilir, sonuçlar birbirine benzerdir 

Anjiografik Tıkama: Daha az sıklıkla, varikosel tedavisinde anjiyografik oklüzyon adı verilen bir prosedür kullanılır. Variköz damarlara özel bir sklerozan  madde enjekte edilir ve bu madde damarlarda çöker ve tıkaç oluşturur,Anestezi gerektirmez ancak ışın(radyasyon) maruziyeti olur. 

 

 

Nüks Varikosel 

 

Daha önce bahsedildiği gibi uygun yöntem ve titizlikle yapılmadığı, eksternal ve internal spermatik venler tümün bağlanmadığı durumlarda  varikosel ameliyatında yeterli sonuç alınanamaktadır biz buna sebat eden(persistan) veya nüsks(Tekrarlayan) varikosel demekteyiz. Bu durum doğuştan gelen bazı anatomik damar varyasyonlarından da kaynaklanabilmektedir. Tekniğe uygun yapıldığında en az nüks (%1) mikrocerrahi teknikte ortaya çıkarken, diğer teknikerde bu oran %2-7 oranındadır. Nüks varikosel değerlendirilmesi için ameliyattan sonra 6-10 ay içinde sperm parametrelerinde düzelme olmaması, gebelik sağlanamaması, testis gelişme geriliğinin devam etmesi, ağrı ve testesteron düşüklüğüne bağlı şikayetlerinin devamı bize nüks varkoseli düşündürecek bulgulardır. Nüks varikoselin tanısında Fizik muayene ve  özellikle Doppler USG kullanılmaktadır. Nüks varikosel ameliyatı ile alınması beklenen  sonuçları ilk ameliyattan beklenen sonuçlarla aynıdır. Yine primer varikoselde olduğu gibi mikrocerrahi teknik kullanılması önerilmektedir.

 

Ameliyatın Komplikasyonları:

 

Nüks edebilir. Ama mikrocerrahi teknik ile yaplmışsa nüks oranı çok düşüktür; %1. Hidrosel dediğimiz, testis etrafında sıvı birikimi(hidrosel). Bu da yine mikrocerrahi teknikle yapılan ameliyatlardan sonra yok denecek kadar azalmıştır; %0,4. Testis arterlerinde, sinirlerde ve lenf damarlarında yaralanma, bunlara bağlı testis kaybı ve testisin fonksiyonlarında azalma nadir de olsa olabilmektedir. Mikrocerrahi teknikte bu komplikasyonlar pek beklenmez. Bunların dışında testis iltihabı, kanama, hematom, anesteziye ait komplikasyonlar gibi nadir problemler de gelişirse de, uygun tedavi ile düzeltilebilirler.

 

Ameliyattan Sonra

 

2 gün sonra normal günlük faaliyetlere geri dönebilirsiniz. Rahatsız olmadığınız sürece, 2-4 hafta sonra egzersiz gibi daha yorucu aktivitelere dönebilirsiniz. Bu ameliyattan kaynaklanan ağrı genellikle hafiftir, ancak birkaç gün veya hafta boyunca devam edebilir. Doktorunuz ameliyattan sonra ağrı kesici ilacı sınırlı bir süre için reçete edebilir. Bundan sonra doktorunuz size asetaminofen veya ibuprofen gibi reçetesiz ilaç almanızı önerebilir. Sıkı külot veya bir jockstrap(Suspansuar) giymek, testislerdeki basıncı hafifleterek de yardımcı olabilir. Sağlıklı ve doğal beslenme, spor, kilo kontrolü ve varsa sigara kullanımının kesilmesi önerilmektedir.

 

Ameliyattan sonra varikoselin neden olduğu temel bozukluk olan oksidatif stress düzelmektedir ancak bu koşulları daha hızlı bir şekilde düzeltmek ve vucudun antioksidan kapasitesini artırmak  için bir takım antioksidan karışım(çinko, falik asit, L-karnitin, koenzim-Q10, B12, sistein ve arjinin)  içeren ilaçlar kullanılabilir. Ek antioksidan tedavi nispeten DNA hasarından kaynaklı bazı olumsuzlukları giderdiği iddia edilmektedir. Bu tür ampirik karışımlar en az 3 ay kullanılması önerilmektedir. Varikosel ameliyatından sonra bu ilaçları alanlarda sperm kalitesindeki düzelmeler daha fazla ve erken olmaktadır. Gebelik oranında ise bir fark bulunmamıştır.