Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatı, Kapalı Böbrek Taşı Ameliyatı, Lazerle Böbrek Taşı Kırma,  Endoskopik Böbrek Taşı Ameliyatı, Fleksibl URS Nedir? Nasıl Yapılır?

 

Böbrek taşı olan hastalar için cerrahi seçenekler arasında: Vücut dışından şok dalga ile taş kırma (ESWL), kapalı endoskopik üreteroskopi(Fleksible URS) ve sırttan iğne ile girilerek perkütan nefrolitotomi (PNL) yer alır. Böbreğin durumu, taşın cinsi, yeri ve büyüklüğü ,  ve doktorun tercihi ameliyat yaklaşımının tipinin  belirlenmesinde önemli rol oynar. 

 

Üreteroskopi, Üreterorenoskopi yani URS;  Böbrek ve idrar yollarında (üreterler) yer alan hastalıkların tanısı ve tedavisi için yaygın olarak kullanılan endoskopik-kameralı teşhis ve tedavi yöntemdir. Üreteroskop boyutu ve kıvrılma yetenekleri, video görüntüleme, minyatür sepetler ve aletlerdeki gelişmeler ve holmiyum lazerin ortaya çıkışıyla lazerle  taş kırılması nedeniyle, böbrek taşının kapalı endoskopik olarak tedavisi önemli bir evrim geçirdi. Tüm böbrek taşı ameliyatlarının %25'inden fazlası artık küçük Fleksibl URS yani üreteroskop teknolojisi kullanılarak yapılıyor duruma gelmiştir.

 

Lazerle böbrek taşı ameliyatı öncesi yapılması gerekenler nelerdir?

 

Ameliyattan öncesi ilk klinik muayenede,  tomografi taramaları, intravenöz pyelografi veya IVP, sonogram veya MRI gibi tüm röntgen filmleri ve raporları elde edilir ve cerrahi ekip tarafından dikkatli bir şekilde incelenir. Gerekirse kan ve idrar testlerinin yanı sıra tıbbi geçmiş gözden geçirilir ve fizik muayene yapılabilir. Hasta üreteroskopi yani Lazerle böbrek taşı kırma karar verilir. Bundan sonra ameliyat hazırlığı başlatılır. Ameliyat öncesi anestezi konsültasyonu yapılır. Anestezi hazırlığı için anestezi ekibi, fizik muayene, EKG, kan sayımı, kan pıhtılaşma durumu(INR, PT, PTT), biyokimyasal kan tetkikleri, ve idrar tahlili yapacaktır.

 

Kapalı böbrek taşı ameliyatı yada Üreteroskopi, aktif kanı sulandırıcı ilaç alırken bile gerçekleştirilebilen tek minimal invaziv taş ameliyatıdır. Ancak bu seçenekte bile, eğer tıbbi olarak mümkünse, ameliyattan önce tüm kan sulandırıcı ilaçların kesilmesi en çok tercih edilendir. 

 

Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatı, Lazerle Böbrek Taşı Kırma İşlemi Nasıl Yapılmaktadır? 

 

Genel anestezi altında hasta uyuduktan sonra, ince, ışıklı-kameralı bir tüp (Fleksibl üreteroskop) idrar kanalından ve mesaneden geçirerek böbrek yoluna yani üreterin içine, taşın bulunduğu noktaya kadar girilir. Taş küçükse sepet cihazı ile sıkıştırılıp üreterden bütün olarak çıkarılabilir. Taş büyükse ve/veya üreterin çapı darsa taşın parçalanması gerekecektir ve bu genellikle holmium lazerle gerçekleştirilir. Taş küçük parçalara bölündükten sonra bu parçalar genellikle basket veya forseps denilen aletlerle çıkarılır. Çoğu zaman, böbreğin ameliyattan sonra idrarı iyi bir şekilde boşaltmasını sağlayacak, taşın ve yapılan işlemin yarattığı tahribatı önlemek için geçici bir üreteral stent yerleştirilir. Bu stent birkaç hafta sonra kolaylıkla çıkarılır.

 

Böbrek içinde yer alan taşlar için de Lazerle Böbrek Taşı Kırma İşlemi yani fleksibl yani kıvrılabilen üreteroskopi yada diğer ismiyle üreterorenoskopi yapılabilir. Böbrek taşları da üreter taşlarına benzer şekilde holmium lazerle kırılır ve parçalanır ve   sepetlerle yani basket denen alet ile çıkarılabilir. Bazen böbrek taşı lazerle sepete atılamayacak kadar küçük parçalara (kum taneleri) bölünür. Yine genellikle böbreğin ameliyattan sonra idrarı iyi bir şekilde boşaltmasını sağlayacak, taşın ve yapılan işlemin yarattığı tahribatı önlemek için geçici bir üreteral stent yerleştirilir. Bu stent birkaç hafta sonra kolaylıkla çıkarılır.

 

Son olarak, eğer üreter yani böbrek yolu  üreteroskop aletini ile girilemeyecek kadar ince ve dar ise genellikle sadece  bir stent konularak işleme son verilir. Stentin böbrek yolunu birkaç hafta içinde genişlemesine, ve işlem yapılacak duruma gelmesi sağlanır ve  sonra taş ameliyatı yukarıda anlatıldığı biçimde yapılır ve işlem tamamlanır. Üreteroskopi yani Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatı genellikle günübirlik tedavi prosedürü olarak yapılır. Ancak bazı hastaların, işlemin uzun veya zor olması durumunda bir gece hastanede kalması gerekebilir.

 

Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatı bu link’i tıklayarak yapılan ameliyatın animasyon seklinde seyredebilirsiniz: https://www.youtube.com/watch?v=9X7Arktn96E&t=24s

 

Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatı sırasında veya sonrasında oluşabilecek olumsuz Komplikasyonlar Nelerdir?

 

Her büyük ameliyatta olduğu gibi Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatı sırasında veya sonrasında nadir de olsa komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu operasyonla ilgili potansiyel riskler ve komplikasyonlar şunlardır

 

Stent ağrısı: Üreteroskopi yapılan ve stent takılan hastaların yaklaşık %50'sinde "stent ağrısı" olur ve bu, üreteroskopiden sonra açık ara en sık görülen risk/şikayettir. Stent, ödem veya tıkanıklıktan bağımsız olarak böbreğin mesaneye boşaltılmasını sağlayan yumuşak plastik bir tüptür. Stent mesanenin iç kısmına "sürtünerek" idrar yapma ihtiyacı/aşırı aktif mesane hissine neden olmakla kalmaz, aynı zamanda stent idrarın idrara çıkma sırasında mesaneden böbreğe geçmesine yani reflüye  de neden olarak işlem yapılan böbrek bölgesinde bir sıcaklık,  karıncalanma  hissine ve yoğun ağrıya  neden olabilir. Stent bikaç hafta sonra çıkarıldıktan sonra bu şikayetler kaybolur.

 

Kalan Taş parçaları: Orjinal taşın boyutuna ve konumuna bağlı olarak, Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatını takiben %40'a kadar böbrek veya böbrek yolunda yani üreter içinde rezidüel taşlar kalabilir. Bu kalan taş parçaları zaman içinde düşebilir veya kontrollerle takip edilir.

 

Böbrek yolu yani Üreter yaralanması: Üreterin yaralanması, üreteroskopi ameliyatı sırasında en sık görülen  komplikasyondur. Görülme riski tam delinme binde bir, kısmi yaralanma oranı ise %1.6 dır. Bunların neredeyse %100'ü uzun süreli yerleştirilen stent ile (2 ila 4 hafta arasında) iyileşir. Büyük bir yaralanma durumunda işlem durdurulur ve üreterin iyileşmesi için yeterli zamanın geçtikten lazerle  taş ameliyatı tekrar yapılır. 

 

Üreter darlığı ve avülsiyon yani yüzük yaralanması gibi soyulması: Böbrek yolu yani üreter darlıkları ve üreteral avülsiyon yani yüzük tipi  üreterin böbrekten tamamen ayrılması endoskopik böbrek taşı  ameliyatının en korkulan komplikasyonudur. Neyse ki, ince kalibredeki üreteroskopların ortaya çıkması ve cerrahların artan deneyimi nedeniyle, avülsiyon (%0,05, 1/2000) veya darlık (%0,2, 1/500) riski nadirdir.

 

İdrarda kanama ve enfeksiyon: Lazerle böbrek taşı ameliyatını takiben kanama ve enfeksiyon %5 hastada ortaya çıkabilmektedir, ancak bunların çoğu kendi kendini sınırlar ve sırasıyla hidrasyon ve antibiyotiklerle düzelir.

 

Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatı Sonrasında Süreç nasıldır?

 

Ameliyattan hemen sonraki süreç: Ameliyattan sonra hasta önce ayılma odasına götürülür, ameliyat sırasında idrar sondası (foley) yerleştirildiyse, tam uyanıp ve rahat hareket eder duruma geldiğinde sonda çıkarılabilir. Sonra hasta normal yatağına alınır ağrı varsa kontrol altına alınır, sonra çekildikten  sonra ilk idrarını yapmasını takiben hasta taburcu olabilecek duruma gelir. Zamanla ve sıvı alımıyla birlikte idrar yavaş yavaş karpuz kırmızısı renginden pembeye ve sonra berrak bir renge dönüşmelidir.  Aletli girişim nedeniyle nedeniyle çoğu hastaya idrar yolu enfeksiyonunu önlemek için 4-5 gün oral antibiyotik verilir.

 

Ameliyat Sonrası Ağrı: Endoskopik böbrek taşı ameliyatı  sonrasında çoğu hasta yan tarafta ve/veya mesane bölgesinde hafif ila orta şiddette ağrı hissedebilir. Bu genellikle oral ağrı kesici ilaçların kullanımıyla iyi bir şekilde kontrol edilebilir. 

 

Böbrek yoluna yerleştirilen stent yani üreteral Stent(Double J stent): Üreteroskopiden sonra neredeyse her zaman üreteral stent adı verilen küçük bir tüp yerleştirilmektedir.Bu stent, idrarın böbrekten mesaneye doğru taşınmasını kolaylaştırmaya yaramaktadır. Stent 2-3 hafta sonra, stent kolay bir şekilde çıkartılır. 

 

Bulantı: Mide bulantısı, özellikle genel anesteziyle ilgili herhangi bir ameliyattan sonra oldukça yaygındır. Bu genellikle geçicidir ve kendi kendini sınırlar. 

 

Duş alma: Hastalar hastaneden taburcu olduktan hemen sonra duş alabilirler.

 

Aktivite: Hastalar tüm ağrı kesici ilaçları bıraktıktan sonra araba kullanmaya başlayabilirler. Çoğu hasta işlemden sonraki 5-7 gün içinde normal günlük aktivitelerini gerçekleştirebilir. Bununla birlikte, birçok hasta mesaneye üreteral stent takılmasından dolayı daha fazla yorgunluk ve rahatsızlık hissettiğini belirtmektedir. Bu, gerçekleştirebileceğiniz etkinliklerin bir kısmını sınırlayabilir.

 

Diyet: Çoğu hasta, Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatı Sonrasında takip eden ilk 24 saat boyunca yalnızca sıvı ağırlıklı gıdalar alınması önerilir i; çünkü bağırsak fonksiyonu, ameliyatın ve genel anestezinin etkileri nedeniyle yavaşlayabilir. Bu sürenin ardından hastalar tolere edebildikleri ölçüde normal beslenmeye devam edebilirler.

 

Yorgunluk: Yorgunluk ameliyattan sonra oldukça yaygındır ve ameliyatı takip eden birkaç gün içinde geçmesi gerekir.

 

Kabızlık/Gaz Krampları: Anestezinin bir sonucu olarak Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatı Sonrasında takip eden birkaç gün boyunca bağırsaklarınızda problem yaşayabilirsiniz. Bu soruna yardımcı olmak için genellikle fitiller ve dışkı yumuşatıcılar kullanılabilir. Kullanılan ağrı kesici ilaçlar da kabızlığa neden olabilir ve bu nedenle hastalar, ameliyattan sonra tolere edildiği sürece herhangi bir ağrı kesici ilacı bırakmaları konusunda teşvik edilir.

 

Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatı, Kapalı Böbrek Taşı Ameliyatı, Lazerle Böbrek Taşı Kırma,  Fleksibl URS Hakkında Sıkça Sorulan Sorular:

 

1- Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatının diğer taş tedavilerine göre avantajları nelerdir?

 

Böbrek taşlarının büyüklüğü ve yeri uygun olduğu takdirde esnek-fleksibl  üreteroskopinin avantajı böbreğin her yerine giriş yapılabilmesidir. Üreter, üreteroskopun geçmesine izin verecek kadar büyük olduğu sürece taşın tek bir ameliyatla kırılıp çıkarılma şansı yüksektir.

Vücut dışı şok dalga tadavisi(ESWL) ile karşılaştırıldığında, böbrek veya üreter taşı üreteroskop tarafından doğrudan görüş altında görülebilir ve lazerle taşın kırılması ardından sepet veya forseps yardımı ila aynı anda  çıkarılmasına olanak tanır. Şok dalgası litotripsi ile hastalardan taş parçalarını kendilerinin düşürmeleri istenir, bu da potansiyel ek ağrı veya tıkanıklığa neden olur. Ek olarak, şok dalgası litotripsisi çok yoğun, sert taşları ESWL'ye dirençli taşlar olarak bilinir ve  parçalamayabilir. Holmium lazer ile üreteroskopi, taşın kendisi endoskop tarafından taşa erişilebilir olduğu sürece her cins  taşı kırabilir. Ek olarak üreteroskopi, ürik asit taşları gibi röntgende görülemeyen taşların tedavisine de olanak sağlar. Perkütan(PNL) prosedürlerle karşılaştırıldığında endoskop doğal vücut deliklerinden geçirilir ve ciltte herhangi bir kesi yapılmaz, hastanede kalış süresi daha azdır. ESWL veya perkütan PNL ile tedavi edilemeyen bazı hasta grupları (kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalar, hamile kadınlar, aşırı obezler, havayolu pilotları/astronotlar gibi) üreteroskopi ile güvenli ve etkili bir şekilde tedavi edilebilir.

 

2- Kim Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatı için iyi bir aday değildir?, Kimlere bu ameliyat uygun değildir?

 

• Büyük taşları olan hastalar: Üreteroskopi taş parçalarının tamamının veya çoğunun aktif olarak çıkarılmasını gerektirdiğinden, çok büyük taşların (>2 cm) tedavisinde o kadar çok parça ortaya çıkar ki, tamamen çıkarılması pratik olmayabilir veya imkansız hale gelebilir.
• İdrar yolu rekonstrüksiyonu öyküsü olan hastalar: Üreter veya mesane rekonstrüksiyonu yapılan hastaların anatomisiendoskopun yani  üreteroskopun geçişine izin vermeyebilir.
• Stenti tolere edemeyen hastalar: Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatında konulan stentleri tolere edememe öyküsü olan hastalarda diğer taş tedavi yöntemleri tercih edilebilir. 

 

3- Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatının yani Üreteroskopinin(URS) başarı oranları nasıldır?

Taşın boyutuna, konumuna ve sayısına bağlı olarak başarı oranları %50 – %90 arasında değişmektedir. Cerrah sizin taş hastalığınıza özel başarı oranlarını verebilir.

 

 

4- Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatı sonrası takılan  Stent ne kadar süre kalacak?

 

Stentin üreterinizde kalma süresi değişkendir. Doktorunuz muhtemelen işleminizden 5-10 gün sonra çıkarılmasını isteyecektir. Hastaların yaklaşık %50'si stent nedeniyle yan tarafta dolgunluk (genellikle işeme sırasında) ve acı hisseder. Bu şikayetler sıklıkla zamanla kaybolur. Uzun süreli kalıcı üreteral stentin taşlaşması, kabuk bağlaması, kronik enfeksiyonlara, kronik böbrek tıkanıklığına ve sonunda böbrek fonksiyonlarının kaybına yol açabileceğinden, stentin çıkarılması birkaç hafta içinde (talimatlara uygun şekilde) çıkarılması  kritik öneme sahiptir.

 

5- Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatında konulan  Üreteral stent nedir?

 

Üreter, idrarı böbrekten mesaneye ileten doğal tüptür. Üreteral stent, üreter içine yerleştirilen, yumuşak plastik malzemeden yapılmış, özel olarak tasarlanmış içi boş bir tüptür. Bu tüp, tıkanıklık çözülene kadar idrar geçişini kolaylaştırır. Stent boyutu ve uzunlukları hasta özelliklerine göre değişmektedir.

 

6- Stent takılmasının nedeni nedir?

 

Üreteral stentin yerleştirilmesi, üreter tıkalı olsa bile (taş, ödem, dış bası, tümörler, pıhtılar vb.) idrarın böbrekten mesaneye taşınmasını sağlamaktadır. Stent sayesinde böbreğin tıkanması durumunda oluşabilecek ağrının önüne geçilirken böbreğin düzgün çalışmasına katkı sağlar. Ek olarak üreteral stentler böbreğin tıkanmayla ilişkili bakteriyel enfeksiyonları temizlemesine olanak tanır.

 

Üreter veya böbrek ameliyatı sonrasında konulan  stent taşın veya yapılan girişimin üreterde  yarattığı hasarlanmayı tamirine katkıda bulunur.  Ameliyattan sonra stent yerleştirilmezse bazen üreter darlıkları gelişebilir. Stentlerin tüp şeklinde iyileşmeye olanak sağlaması nedeniyle bu durumu önlemektedir. Bazen üreterin belirli bir süre içinde genişlemesini sağlamak için bir stent yerleştirilir. Lazerle Böbrek Taşı Ameliyatı sırasında kullanılan aletleri geçirmek veya taşları çıkarmak için önemlidir. Üreterin çapı aletlerin geçişine izin vermeyecek kadar dar olduğu durumda veya üreter taşının ödem veya inflamasyon nedeniyle üreterin lümenini daraltması durumunda görülür. Bir stent yerleştirilmesi, üreteri başarılı bir şekilde daha sonraki girişimlerde bulunulması umuduyla üreterin pasif olarak genişlemesine olanak tanır.

 

7- Üreteral stent takılmasının dezavantajları nelerdir?

 

Hastaların yaklaşık %50'sinde stentle ilişkili bir tür yan etki yaşanacaktır. Bazı hastalarda sadece birkaç gün boyunca stent şikayetleri görülürken, bazılarında şikayetlerin tüm stent süreleri boyunca devam ettiği görülür. Üreteral stent şikayetleri şunlardır 

 

• Hematüri: Stentler çeşitli zamanlarda idrarda kan görülmesine neden olabilir. Genellikle Yürümek koşmak gibi  fiziksel aktivite, stentin vücut içinde hareket etmesine neden olur. Bu da idrarda kan görülmesine neden olabilir. 
• Ağrı: Hasta stente bağlı Sırtta (bel), mesane bölgesinde, kasıklarda, erkeklerde peniste veya kadınlarda üretrada ve bazen ağrı testislerde hissedilebilir. Rahatsızlık veya ağrı, fiziksel aktivitelerden sonra ve idrar yaptıktan sonra daha belirgin olabilir.
• Mesane spazmları: Stent, mesanenin iç yüzeyine sürtünüp tahriş edebilir, bu da gündüz ve gece daha sık idrara çıkmayı gerekli hale getirebilir. Bu belirtiler bazen ilaç tedavisiyle iyileştirilebilir.
• İdrar Kaçırma-İnkontinans: Nadiren stent idrar kaçağına yol açabilir, mesane spazmlarına neden olabilir. Bu genellikle ağızdan alınan ilaçlarla veya stent çıkarılmasıyla kontrol edilebilir.
• Stentin böbreğe doğru yer değiştirmesi-Stent migrasyonu: Stentler amaçlanan konumlarından idrar yolunun diğer bölümlerine hareket ederek ağrıya veya idrar kaçırmaya neden olabilir.
• Enfeksiyon: Stentler yabancı cisimler olduğundan bakteriler yüzeylerine yapışabilir. Bu bakteriler daha sonra idrarla salınarak enfeksiyona ve ateşe neden olabilir. Bu enfeksiyonlar antibiyotiklerle geçici olarak temizlenebilir, ancak antibiyotikler stente yapışan bakterilere  nüfuz edemediğinden genellikle antibiyotiklerden 2-3 hafta sonra enfeksiyon tekrar edebilir.
• Kireçlenme, taşlaşma yani Kabuklanma: Stentler hastalar ve onların yakınları tarafından unutulabilir. Zamanla idrar tuzları ve minerallerle kaplanabilir ve sonunda çok büyük, kireçlenmiş bir taş haline gelebilirler. Bu, kronik tıkanmaya, ağrıya, kronik enfeksiyonlara ve hatta o böbreğin tamamen devre dışı kalmasına yol açabilir. 

 

8- Stent nasıl takılır?

Stent genellikle genel anestezi altında, sıklıkla diğer ameliyat sırasında yerleştirilir.  Sistoskop adı verilen bir teleskop üretradan mesaneye geçirilir. Stent daha sonra bir kılavuz tel kullanılarak sistoskoptan üretere geçirilir ve konumu röntgen kullanılarak doğrulanır.

 

9-Stent nasıl çıkarılır?

 

Üroloji kliniğinde lokal anestezi altında özel esnek bir teleskop (sistoskop) üretradan mesaneye doğru ilerletilir. Üreteral stent bir tutucuyla alınır ve çıkarılır.

 

10- Stent günlük yaşamı nasıl etkiler?

 

Çoğu hasta stent takılıyken normal günlük aktivitelerini gerçekleştirebilir. Ancak birçok hasta, gün içinde daha fazla yorgunluk ve rahatsızlık hissettiğini, bunun da gerçekleştirilebilecek aktivite miktarının kısıtlandığını ifade etmektedir. Ayrıca bazı hastalarda daha sık tuvalete çıkmayı gerektiren mesane spazmları olduğundan yolculukları daha sıkıcı veya zor olabilir. Üreteral stentler cinsel aktiviteyi sınırlamaz, ancak yukarıda açıklanan yan etkiler nedeniyle daha az zevk alınabilir.

11- Stent takıldığında yapılması gerekenler nelerdir? 

 

Özel bir bakıma gerek yoktur. İdrarın seyreltilmesine yardımcı olması için günde en az 1½ ila 2 litre sıvı içilmesi teşvik edilir.  Stent sizde sürekli, dinmeyen bir ağrıya neden oluyorsa, idrar yolu enfeksiyonu semptomlarınız varsa (ateş, titreme, kendinizi iyi hissetmeme ve idrar yaparken ağrı) veya stent düşerse üroloğunuzla iletişime geçmelisiniz.

 

12- Üreteral stentin alternatifleri nelerdir?

 

Tıkanıklığın geçici olma ihtimali varsa üreteral stent takılmaması mantıklı olabilir. Cerrahınız, durumunuzun "stentsiz" olmayı gerektirip gerektirmediğine işlem sırasında karar verir.