Testiküler Adrenal Rest Tümör, Testis Adrenal Artık Tümör Nedir?
Testiküler Adrenal Rest Tümör, Testis adrenal artık tümör(TART); Doğumsal adrenal hiperplazisine bağlı testislerde gelişen kanser olmayan kitlelerdir, sperm yollarında tıkanıklığa, ve ileri safhalarda ise testislerde kalıcı hasara neden olabilen bir hastalıktır. Doğumsal adrenal hiperplazi olan hastaların %8’inde adrenal rest tümör denilen testis kitleleri gelişmektedir. Beş evresi vardır, tedavisi evreye göre planlanmaktadır. Konjenital adrenal hiperplazili yetişkin erkeklerde testiküler adrenal rest tümör(TART) kısırlığın en önemli nedenidir.
Testiküler Adrenal Rest Tümör, Testis Adrenal Artık Tümör(TART) Neden Olur?
Doğumsal adrenal hiperplazi (KAH) kortizol sentezinde gerekli enzimlerden birinin eksikliği ile ortaya çıkan bir grup adrenal steroid sentez bozukluğu hastalığıdır. KAH’nin en sık (%95’den fazlası) görülen tipi 21-hidroksilaz eksikliğidir. İkinci en sık görülen tipi olan 11-beta-hidroksilaz enzim eksikliği, tüm KAH olgularının %5-8’ini oluşturmaktadır. Hastalık otozomal resesif genetik geçişlidir. Hastalığın klasik ve klasik olmayan olmak üzere iki formu vardır. Klasik olmayan formda hipertansiyon görülmez, ancak hiperandrojenizm bulguları vardır. 21-hidroksilaz eksikliği olan hastaların %8’i artmış adrenokortikotropik hormonlarla beraberlik gösteren bilateral testiküler kitlelerle başvururlar, bu kitlelere adrenal rest tümör(TART). 11-beta-hidroksilaz eksikliğindeki testiküler kitle görülme oranı bilinmemektedir. Testiküler kitle şikayeti genellikle hayatın ikinci dekadında görülür. Kortizon tedavisi ile hastaların testiküler kitlelerinde gerileme görülebilir, kortizon tedavisi ile gerilemesi tanıya yardımcıdır. Testisin cerrahi olarak alınması, kortizona cevap vermeyen hastalarda belirtilerine göre uygulanabilir.
Testiküler Adrenal Rest Tümör, Testis Adrenal Artık Tümör(TART) Teşhisi
Ultrasonografik (USG), incelemede testis mediastinumda ve rete testis civarında gözlenen hipoekoik görünüm tanıda yardımcıdır. Kitlenin görüntüsü transvers fibröz septalı nodüler veya lobüle koyu kahverengidir. Lezyonlar genellikle testisin hiler bölgesine yerleşimlidirler ve parankime doğru uzanım gösterirler fakat epididim ve spermatik korddan tunika albugineaya uzanım gösteren nodüler yapılar şeklindedir. TART testiküler kitleler MR’da T1 sekansında genellikle izointens, T2 sekansında hipointens ve kontrast madde enjeksiyonundan sonra yoğun kontrast tutulumu paterni gösterirler. Bununla birlikte tüm bu USG ve MRG bulguları uygun klinik ve endokrin profil eşlik etmeden testis kanserlerinden ayrımı sağlayamaz.
Testiküler Adrenal Rest Tümör, Testis Adrenal Artık tümör(TART) Evrelemesi
Testiküler adrenal artık tümörler (testicular adrenal rest tumors-TART) klinik ve histolojik bulgulara göre 5 evreye ayırmaktadır. Testiküler kitlelerin ilaç tedavisine cevabı TART’ın histolojik ve klinik olarak hangi evrede tespit edilmiş olduğuna bağlıdır.
Claahsen-van der Grinten ve arkadaşları adrenal rest tümörleri-TART histolojik görünümü ve çevreleyen testis parankimi ve klinik gözlemlere dayanarak Evrelendirmeleri şu şekildedir:
- Evre 1: Skrotal USG ile tespit edilemeyen rete testisde adrenal artık hücre varlığıdır.
- Evre 2: ACTH gibi büyüme faktörlerinin seviyesinde artış ile birlikte konjenital adrenal hiperplazi olan hastalarda adrenal artık hücrelerde çoğalma ve büyüme gözlenir. Bu evrede USG’de bir veya daha çok küçük hipoekoik lezyonlar gözlenir.
- Evre 3: Adrenal artık hücre büyümesi rete testisi baskı altına alır, buna bağlı Pubertal veya postpubertal konjenital adrenal hiperplazi olan hastalarda seminifer tübül obstrüksiyonuna bağlı oligo veya azospermi gözlenebilir. Artmış FSH, LH ve azalmış inhibin B seviyeleri gözlenebilir. Bu evrede yüksek doz glukokortikoid tedavisi tümör hacmini azaltabilir. Ancak glukokortikoid tedavisinin kesilmesi veya azaltılması ile tümörde yeniden alevlenme gözlenebilir, bu tedavi geçici bir çözümdür.
- Evre 4: Rete testisteki ilerleyici tıkanıklık tümörde fibrozise ve fokal lenfositik infiltrasyona neden olabilir. Bu evrede tümör dokusunda gelişen fibrozis veya ACTH azalmasına ve desensitizasyona bağlı olarak glukokortikoid tedavisi etkili değildir. Testis dokusundaki peritubüler fibrosiz erken testis hasarının bulgusudur.
- Evre 5: Kronik obstrüksiyon testis parankiminde bozulmaya neden olarak geri dönüşümsüz testis hasarına neden olur. Tipik olarak USG’de bilateral multifokal akustik gölgelenme gösteren hipoekoik lezyonlar şeklinde görülürler.
Konjenital adrenal hiperplaziye bağlı testiküler kitleler ile diğer testis kanserleri ve özellikle Leydig hücreli testis tümörü arasında ayırıcı tanıdaki zorluk önemli bir klinik problemdir. Konjenital adrenal hiperplaziye bağlı testiküler kitleler(TART) genellikle rastlantısal olarak tespit edilmektedirler. Bu iki durumun birbirinden ayrımını kolaylaştırmak için bazı özellikler tanımlanmıştır: iki taraflı olup olmaması, yaş, jinekomasti, laboratuvar bulguları göz önüne alarak yatırım yapılmaya çalışılmaktadır. İki taraflı Leydig hücreli tümör görülme oranı %3 olarak rapor edilmiştir, oysa TART’ların 2/3’ü bilateraldir, ve skrotal kitleler genellikle genç erişkinlerde görülmektedir. Leydig hücreli testis tümöründe ise genellikle 4 yaşından büyük çocuklarda ve 20-50 yaş arası yetişkinlerde gözlenmektedir. Leydig hücreli tümörlü hastaların 1/3’ünde jinekomasti gözlenmekte iken, bu durum nadiren TART’lı hastalarda gözlenir. İki durum arasında net bir ayrım sağlayacak herhangi bir biyokimyasal belirleyici bulunmamaktadır. Adrenokortikal hücrelerdeki 21-hidroksilaz aktivitesine bağlı hidrokortizon üretimi ve steroid hidroksilasyonu Leydig hücreli tümörde de gözlenebilir.
Testiküler Adrenal Rest Tümör, Testis Adrenal Artık Tümör(TART) Tedavisi
Konjenital adrenal hiperplaziye bağlı testiküler kitlelerin(TART) tedavisi hastalığın evresine göre değişmektedir. Evre 1’de sadece takip, Evre 2 ve 3’de kortizon tedavisi ACTH’ı baskı alına alarak olguların %75’inde testiküler kitlelerde gerilemeye yol açabilir. Kortizon tedavisinin bazı hastalarda testiküler kitle ilerlemesini durdurmaması veya kitleyi küçültmemesinin nedeni şu an için bilinmemektedir. Baz durumlarda kortizon tedavisi normal kan hormon düzeyine ulaşmada yetersiz kalıyor olabilir. Evre 4’de kortizon genellikle etkili olmaz, bu durumda cerrahi müdahale ile kitlenin çıkarılması yoluna gidilebilir, böylece sperm yollarındaki tıkanıklık ve testis hasarı önlenebilir. Evre 5 de testis hasarı geri dönülmez bir noktada olduğunda daha çok palyatif yani sadece şikayetleri giderici tedavi uygulamaları önerilmekte, testisin alınması nadiren gerekmektedir.
Konjenital adrenal hiperplaziye bağlı testiküler kitleler (TART) olan hastaların yakın takibi sonucunda TART olgularının erken evrede yakalanması, invaziv-müdahaleli girişim gerektirmeyen tedavilerle doğurganlık yani çocuk sahibi olma oranı artırılabilir.
Sonuç olarak TART, yetişkin erkek Konjenital adrenal hiperplazili hastalarında kısırlığın en önemli nedenidir. Malign yani kanser değildirler, ancak uzun süredir devam eden TART, testis dokusunda geri dönüşü olmayan hasara ve ardından kısırlığa neden olabilir. Tedavi hastalığın evresine göre yapılmaktadır.
REFERANS
Ergün O ve ark.:11-beta-hidroksilaz enzim eksikliğinde geç evre bilateral testiküler adrenal artık tümör olgusu. Türk Üroloji Dergisi - Turkish Journal of Urology 2011;37(3):264-268
Claahsen-van der Grinten HL, Hermus AR, Otten BJ.: Testicular adrenal rest tumours in congenital adrenal hyperplasia. Int J Pediatr Endocrinol., 2009;2009:624823